Mục lục:
- Phân tích nguyên nhân gốc rễ Tiết kiệm thời gian và tiền bạc
- Phân tích nguyên nhân gốc rễ có thể làm gì
- Phân tích nguyên nhân gốc rễ hoạt động theo hai hướng
- Cháy xe
- Điều khoản quan trọng
- Năm lý do: Phương pháp phân tích nguyên nhân gốc rễ
- Nghiên cứu điển hình của chúng tôi: Xe bốc cháy
- Hỏi Quyền "Tại sao"
- Bí ẩn còn sót lại
- Dây chuyền lắp ráp trong nhiều năm
- Kết thúc câu chuyện của chúng ta
- Quản lý Năm Tại sao
- Bạn có biết Năm lý do?
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Tiết kiệm thời gian và tiền bạc
Các vấn đề có một cách khó chịu quay trở lại ám ảnh bạn. Bạn nghĩ rằng họ giải quyết được chúng, và, rất tiếc! chúng lại xuất hiện. Tôi đoán, những vấn đề trong kinh doanh giống như mụn trứng cá trên khuôn mặt của một thiếu niên, hoặc những bông bồ công anh trong vườn.
Nhưng nếu bạn đào sâu xuống và nhổ một gốc bồ công anh và tất cả, nó không mọc lại. Vì vậy, nếu chúng ta có thể tìm ra gốc rễ sâu xa của một vấn đề, chúng ta có thể giải quyết nó một lần và mãi mãi. Và, thông thường, các giải pháp sâu hơn thực sự có giá thấp hơn các giải pháp đắt tiền hơn mà chúng tôi đã thử.
Vì vậy, bước đầu tiên trong việc tạo ra các giải pháp lâu dài, rẻ tiền là tìm ra nguyên nhân sâu xa, hoặc nguyên nhân gốc rễ của vấn đề. Và Năm Tại sao - hỏi tại sao? năm lần - là cách dễ nhất để làm điều đó!
Phân tích nguyên nhân gốc rễ có thể làm gì
Phân tích nguyên nhân gốc rễ có thể giải quyết những vấn đề bí ẩn nhất và khó nhất. Nếu chúng tôi không biết tại sao một vấn đề đang xảy ra, chúng tôi sử dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ để giải quyết bí ẩn. Nếu chúng tôi nghĩ rằng chúng tôi đã khắc phục được sự cố và nó vẫn tiếp tục quay trở lại, thì đó là một vấn đề dính. Chúng tôi sử dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ để khám phá nguyên nhân thực sự, sâu xa nhất (gốc rễ) và giải quyết vấn đề đó. Sau đó, chúng tôi gỡ bỏ vấn đề và nó không quay trở lại.
Phân tích nguyên nhân gốc rễ hoạt động theo hai hướng
Phân tích nguyên nhân gốc rễ có thể được sử dụng theo hai cách khác nhau. Trong kỹ thuật, nó được sử dụng để giải quyết tận gốc một vấn đề cụ thể. Biết được nguyên nhân gốc rễ, chúng ta có thể loại bỏ nguồn gốc của các khuyết tật một lần và vĩnh viễn. Thông thường, đây cũng là giải pháp có chi phí thấp nhất. Việc ngăn chặn một vấn đề xảy ra thường ít tốn kém hơn so với việc để nó xảy ra và sau đó xử lý nó sau thực tế.
Phân tích nguyên nhân gốc rễ cũng có thể được sử dụng ở cấp quản lý để loại bỏ một vấn đề và cũng có thể ngăn ngừa nhiều vấn đề khác có tính chất tương tự. Nghiên cứu điển hình của chúng tôi sẽ chỉ ra cách sử dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ theo cả hai cách.
Khi chúng tôi sử dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ để loại bỏ một vấn đề và cũng loại bỏ nhiều vấn đề tương tự, chúng tôi nhận thấy sự cải thiện rất lớn về chất lượng và giá trị với chi phí rất thấp. Tuy nhiên, như bạn sẽ thấy, nhiều công ty không sẵn sàng sử dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ ở cấp quản lý.
Cháy xe
Không phải những gì bạn muốn xảy ra trên dây chuyền lắp ráp của bạn!
David Shankbone (CC BY), qua Flickr
Điều khoản quan trọng
Kỹ thuật tốt đòi hỏi sử dụng ngôn ngữ rất chính xác. Ngay cả những từ hàng ngày như "tại sao", "khiếm khuyết" và "lỗi" cũng được đưa ra ý nghĩa chính xác. Dưới đây là những điều khoản bạn cần biết.
Vấn đề: có sự cố nào đó tạo ra sản phẩm xấu hoặc chậm trễ hoặc lãng phí, khiến chúng tôi tốn tiền.
Quy trình: một loạt các bước công việc, chẳng hạn như xảy ra trên dây chuyền lắp ráp hoặc khi xử lý yêu cầu bảo hiểm.
Product, Result, Output, Deliverable: Là kết quả của một quá trình hoặc một bước trong một quá trình. Thông thường, đầu ra của một quy trình là đầu vào cho quy trình tiếp theo. Và đầu ra cuối cùng là sản phẩm cho khách hàng.
Nhược điểm: Chất lượng của sản phẩm không hoạt động, không đáp ứng yêu cầu hoặc thông số kỹ thuật của khách hàng.
Lỗi: Một sai sót trong quy trình dẫn đến hoặc có thể dẫn đến một khiếm khuyết.
Sự thay đổi hoặc Sự thay đổi: Sự khác biệt trong quá trình hoặc kết quả có thể là một lỗi hoặc có thể không hoặc có thể dẫn đến một sai sót. Nếu nó không phải là một lỗi và không dẫn đến một khuyết tật, thì đó là sự thay đổi có thể chấp nhận được.
Kỹ thuật: Công việc kỹ thuật xác định và đo lường các quy trình để tạo ra sản phẩm.
Kỹ thuật Chất lượng: Công việc kỹ thuật nhằm ngăn ngừa, loại bỏ hoặc giảm thiểu sai sót đến mức có thể chấp nhận được để các sản phẩm tạo ra không bị lỗi hoặc có tỷ lệ sai sót thấp có thể chấp nhận được.
Nguyên nhân (của lỗi): sự khác biệt trong quy trình dẫn đến sự khác biệt đáng kể, dẫn đến lỗi.
Tại sao: Sự khác biệt nào (trong quá trình) dẫn đến sự khác biệt đáng kể (lỗi) dẫn đến sai sót?
Năm lý do: Phương pháp phân tích nguyên nhân gốc rễ
Phân tích nguyên nhân gốc rễ bắt đầu bằng cách xem xét một khiếm khuyết, tức là kết quả thất bại của một quá trình. Sau đó, chúng tôi bắt đầu tìm kiếm lỗi, tức là bước của quy trình được thực hiện theo cách mà nó tạo ra lỗi.
Điều cốt yếu là kết quả bị lỗi khác với kết quả mà sản phẩm hoạt động. Vì vậy, câu hỏi "tại sao?" thực sự có nghĩa chính xác là "Sự khác biệt trong quá trình dẫn đến sự khác biệt trong kết quả là gì?" Hoặc, "Lỗi nào trong quá trình dẫn đến kết quả bị lỗi?"
Khi kiểm tra một quy trình, chúng tôi xem xét đầu vào, quy trình làm việc, đầu ra, công cụ, kỹ thuật, tài nguyên và môi trường làm việc. Chúng tôi biết rằng, đôi khi, chúng tôi có một đầu ra bị lỗi. Trong những trường hợp đó, phải có sự khác biệt nào đó trong quy trình làm việc, đầu vào, hoặc kỹ thuật đang được sử dụng, hoặc công cụ, nguồn lực hoặc môi trường làm việc. Một khi chúng ta có một sự khác biệt liên quan đến việc tạo ra khuyết tật, chúng ta có thể có nguyên nhân. Nhưng tại sao lại xảy ra lỗi đó? Để tìm ra điều đó, chúng tôi hỏi "tại sao?" một lần nữa, lặp lại quá trình. Ở một góc độ nào đó, chúng ta đi đến một yếu tố đơn giản, hiển nhiên có thể dễ dàng quản lý và thay đổi. Đó thường là lúc chúng tôi hỏi "tại sao?" năm lần. Đôi khi chúng ta cần ít hơn năm lần lặp lại câu hỏi "tại sao?" Rất hiếm khi, chúng ta cần nhiều hơn thế.Vì vậy, chúng tôi gọi kỹ thuật điều tra lặp lại nguyên nhân là Năm Tại sao.
Nghiên cứu điển hình của chúng tôi: Xe bốc cháy
Một đồng nghiệp của tôi và kỹ sư chất lượng, Jim Sorensen, được mời tham gia vào một dự án kỹ thuật đặc biệt minh họa Phân tích nguyên nhân gốc rễ. Có một vấn đề bất thường xảy ra trên một dây chuyền lắp ráp ô tô: Một cách ngẫu nhiên, những chiếc ô tô bốc cháy. Ở một giai đoạn nhất định, một số chiếc ô tô, những chiếc đang có lớp sơn trong, được đưa vào lò nướng để làm nóng và nung chảy lớp sơn phủ trên thân xe. Quá trình nướng được thực hiện trong lò sơn với bức xạ hồng ngoại, và mất khoảng tám phút. Có ba cái lò giống hệt nhau hoạt động ngay cạnh nhau. Một số chiếc xe bốc cháy từng lò. Nhưng mô hình xuất hiện hoàn toàn ngẫu nhiên: Một vài chiếc xe bị cháy trong mỗi lò, và không ai có thể nhìn thấy những chiếc xe đó khác biệt với những chiếc xe khác đang vào lò, họ cũng không thể tìm thấy sự khác biệt trong cách hoạt động của lò.
Jim được gọi đến để tìm ra vấn đề và đề xuất giải pháp.
Jim đã dành ba tuần để ngồi trên ghế đẩu, nhìn những chiếc xe hơi đi vào lò. Từ đó, ông xác nhận những gì người khác đã nhìn thấy: Không có gì khác biệt ở lò nướng, hoặc có thể nhìn thấy trong xe, điều này giải thích tại sao một số xe bốc cháy, còn hầu hết thì không. Manh mối duy nhất là tất cả các đám cháy bắt đầu ở cùng một vị trí, dưới mui xe, trên động cơ.
Jim bắt đầu đào sâu hơn. Ông đã truy ngược lại quy trình dây chuyền lắp ráp.
Một trong những trạm đã thực hiện công việc lắp ráp các lớp của mui xe. Lớp trong hoặc dưới cùng của mui xe đã được đặt đúng vị trí. Một công nhân đặt một tấm chăn nhiệt lên trên mui xe. Sau đó, phần trên của mui xe được gắn chặt xuống dưới tấm chăn nhiệt. Jim nhận thấy rằng mỗi cái chăn thứ mười đều có một chữ X lớn màu cam trên đó. Anh tự hỏi tại sao?
Những tấm chăn nhiệt này được thiết kế để tỏa nhiệt từ động cơ vào không khí và cũng để phản xạ nhiệt của ánh sáng mặt trời ra khỏi động cơ. Vì vậy, chúng chỉ hoạt động đúng nếu chúng được cài đặt ở phía bên phải.
Jim lần theo những chiếc chăn trở lại bến tải nơi chúng đến từ nhà thầu phụ đã sản xuất chúng. Anh ta tìm thấy chúng trong những chiếc thùng, với ghi chú, "Mọi thứ mười chiếc chăn được lật ngược lại để đếm." Mặt sau của mỗi tấm chăn được sơn một dấu X lớn màu cam để nói, "This Side Down." Nhưng mọi thứ mười cái chăn đều bị lộn ngược. Và đó là lý do tại sao Jim nhìn thấy một dấu X lớn màu cam trên tấm chăn nhiệt ở dưới mui xe. Mọi thứ bắt đầu có ý nghĩa. Một tấm chăn nhiệt được đảo ngược sẽ tập trung nhiệt của lò xuống, vào động cơ. Với nhiều nhiệt hơn, động cơ có thể bốc cháy.
Jim truy tìm lại những chiếc chăn cho nhà thầu phụ. Anh ta thấy rằng nhà thầu phụ đang giao chăn theo quy cách: Không có điều gì trong hợp đồng nói rằng tất cả chăn phải được lật mặt phải lên trên, chỉ có điều mặt dưới cần có chữ X lớn màu cam, mà nó đã làm.
Vì vậy, đây là Năm lý do trong quá trình của Jim:
- Tại sao những chiếc xe này lại bốc cháy, mà không phải những chiếc khác? Trả lời: không thể nhìn thấy nó ở lò nơi quá trình xảy ra.
- Tại sao nó không hiển thị? Nó phải ở dưới mui xe.
- Tại sao có vấn đề? Dưới mui xe là gì, và nó khác nhau như thế nào? Có một chiếc chăn nhiệt được lộn ngược khoảng một năm mười. Điều này tập trung nhiệt của lò vào động cơ, đôi khi gây cháy.
- Tại sao chăn được cài lộn ngược? Bởi vì nó đến từ nhà sản xuất lộn ngược?
- Tại sao trình cài đặt không chuyển nó sang bên phải? Không ai nói với anh ta rằng cần phải đặt cái chăn với chữ X lớn màu cam úp xuống.
Điều này dẫn đến một giải pháp khá rõ ràng: Hãy nói với người lắp đặt chăn để đảm bảo rằng mặt của tấm chăn có chữ X lớn màu cam hướng xuống, ở phía dưới cùng của mui xe, hướng về phía động cơ.
Hỏi Quyền "Tại sao"
"Tại sao" có vẻ như là một từ đơn giản, nhưng thực tế không phải vậy.
Có nhiều cách để hỏi "tại sao?" không đưa ra câu trả lời hữu ích.
- "Tại sao lại là tôi?" là nạn nhân đang nghĩ.
- "Tại sao Chúa lại để chuyện này xảy ra?" là về công lý và trong lĩnh vực tôn giáo, nhưng không phải là một phần của kỹ thuật.
- "Tại sao mọi thứ luôn luôn sai?" quá mơ hồ và chung chung để hữu ích.
- "Tại sao tôi làm điều này?" có thể là một câu hỏi hữu ích nếu nó có nghĩa là, "Điều này có lợi cho tôi hoặc khách hàng của tôi như thế nào?" Nhưng đó là một phần của quản lý điều hành, không phải quản lý chất lượng.
"Tại sao" trong quản lý chất lượng rất cụ thể. Sự thay đổi nào trong quá trình đã tạo ra "sự khác biệt tạo ra sự khác biệt" (Gregory Bateson, định nghĩa của ông về thông tin). Sự thay đổi nào trong quá trình tạo ra kết quả dẫn đến sai sót? Nếu chúng ta có thể trả lời câu hỏi này, chúng ta có thể thay đổi quy trình, ngăn ngừa lỗi và loại bỏ lỗi.
Trên thực tế, giải pháp không phải là dễ dàng như nó có vẻ. Nói với người cài đặt là không đủ. Phải viết lại Quy trình Hoạt động Chuẩn cho công việc đó. Nếu không, vấn đề sẽ tái diễn nếu một nhân viên mới đảm nhận công việc cụ thể đó.
Cũng có một giải pháp khác. Chúng tôi có thể viết lại hợp đồng với nhà thầu phụ của chăn, yêu cầu anh ta phải giao tất cả chăn lên mặt phải. Anh ấy sẽ phải nghĩ ra một phương pháp đếm khác, nhưng đó là vấn đề của anh ấy.
Trên thực tế, có lẽ tốt nhất nên đưa cả hai giải pháp vào đúng vị trí. Điều này làm tất cả những gì chúng tôi có thể làm để giảm khả năng vấn đề tái diễn. Và những vấn đề như thế này có xu hướng quay trở lại và ám ảnh chúng ta.
Bí ẩn còn sót lại
Nếu chiếc chăn được lật ngược là nguyên nhân duy nhất gây ra hỏa hoạn, thì cứ mười chiếc xe sẽ có một chiếc bị cháy. Nhưng điều đó đã không xảy ra. Tại sao không?
Câu trả lời hóa ra là nhiệt tăng lên từ tấm chăn được đảo ngược làm nóng động cơ. Nhưng nó chỉ làm nóng nó đủ để gây ra hỏa hoạn nếu một số khác biệt khác cũng có mặt.
Quan sát sâu hơn cho thấy, phía trên động cơ có một bộ dây điện, một bó dây điện phục vụ các tính năng khác nhau của xe. Tùy thuộc vào các tính năng được bổ sung khác nhau, các dây nịt khác nhau đã được sử dụng. Chỉ có dây nịt nằm ngay trên đầu động cơ, gần mui xe nhất là có nguy cơ bắt lửa. Và một số dây nịt đó chỉ có vấn đề về dây chảy chứ không có lửa. Trên thực tế, nhà sản xuất đã săn lùng những chiếc xe đó và thay thế hệ thống dây điện trước khi những chiếc xe được bán ra.
Vì vậy, những chiếc xe duy nhất bốc cháy có:
- Một lớp áo trong suốt (để chúng đi vào lò)
- Một dây nịt cụ thể (có dây gần với mui xe có thể bắt lửa)
- Một tấm chăn nhiệt lộn ngược vô hình được niêm phong bên trong mui xe
Dây nịt và áo trong là những lựa chọn tiêu chuẩn. Chỉ có chiếc chăn nhiệt lộn ngược là một khiếm khuyết. Vì vậy, ngăn ngừa một lỗi - lắp đặt ngược tấm chăn nhiệt - ngăn ô tô bắt lửa hoặc dây nóng chảy.
Dây chuyền lắp ráp trong nhiều năm
Một diorama của dây chuyền lắp ráp Model T. Xe Ford Model T được sản xuất từ năm 1908 đến năm 1927, và không có vụ cháy xe nào, theo như tôi biết.
1/3Kết thúc câu chuyện của chúng ta
Jim mang kết quả phân tích của mình lại cho Giám đốc điều hành, người đã thuê anh ta. Người quản lý hoạt động nói, "Đây là lỗi của ai?"
Câu trả lời khá rõ ràng, mặc dù Jim không nói ra. Câu trả lời là, "Lỗi của bạn, thưa ông." Chỉ Người quản lý hoạt động mới có thể biết đủ về quy trình của tất cả các hoạt động để đảm bảo rằng đầu ra của một quy trình là đầu vào chính xác cho quy trình tiếp theo.
Lưu ý rằng người quản lý đã hỏi sai câu hỏi. Anh ấy không hỏi, "Tại sao?" Anh ấy hỏi “Ai? Đây là lỗi của ai? ”
Bây giờ, chúng ta sẽ đi vào một cuộc hành trình tưởng tượng. Điều gì sẽ xảy ra nếu người quản lý đặt câu hỏi đúng: Tại sao những vấn đề như thế này lại xảy ra trong nhà máy của tôi? Điều đó sẽ bắt đầu phân tích nguyên nhân gốc rễ của quản lý.
Quản lý Năm Tại sao
Chúng ta bắt đầu:
- Tại sao chúng ta lại có những đám cháy ngẫu nhiên bùng phát mà không có nguyên nhân rõ ràng? Bởi vì chúng tôi đã không biết chi tiết về quy trình của chính mình.
- Tại sao chúng tôi không biết chi tiết về quy trình của chính mình? Bởi vì công việc không được xác định với đủ độ chính xác và người lao động không được trao quyền khi được cho biết lý do tại sao họ đang làm những gì họ đang làm và không được chỉ dẫn đầy đủ chính xác về cách làm.
- Tại sao điều đó xảy ra? Bởi vì chúng tôi đã đưa ra các giả định, thay vì ghi chép cẩn thận các thủ tục ở cấp độ kỹ thuật một cách rõ ràng và có ý thức.
- Tại sao chúng tôi lại đưa ra các giả định? Bởi vì chúng tôi đang hoạt động trong một môi trường đổ lỗi, nơi mà người cao cấp nhất hỏi, "Đó là lỗi của ai?"
- Tại sao người quản lý cấp cao lại suy nghĩ về sự tắc trách? Bởi vì văn hóa doanh nghiệp tập trung vào sự đổ lỗi, chứ không phải sự hiểu biết thực sự. Với sự hiểu biết thực sự là mục tiêu, chúng tôi có thể hợp tác như một nhóm. Mỗi công nhân có thể biết công việc phải được hoàn thành như thế nào và đảm bảo làm đúng. Chúng tôi sẽ có các quy trình minh bạch và xem tại sao lỗi xảy ra dễ dàng hơn nhiều. Chúng tôi sẽ được trao quyền để sớm đưa ra câu hỏi về sự thay đổi trong quy trình, thay vì chỉ thực hiện công việc của mình một cách máy móc.
Ở cấp độ quản lý, 5 Why's luôn chứng minh rằng các quy trình lặp lại, được xác định rõ ràng là bước khởi đầu của các hoạt động hiệu quả mang lại kết quả chất lượng cao với chi phí thấp.
Chúng tôi tiến xa hơn nữa bằng cách làm việc như một nhóm để tạo ra sự cải tiến liên tục. Cho dù chúng tôi coi đây là việc triển khai Six Sigma trong toàn tổ chức hay phát triển năng lực thông qua Mô hình trưởng thành về năng lực (CMM), theo cách nào đó, chúng tôi đang cải thiện hoạt động bằng cách tích hợp sự khôn ngoan của cái ban đầu được gọi là Quản lý chất lượng toàn diện (TQM) vào quản lý hoạt động của chúng tôi.